Прошу видати ліцензію на провадження освітньої діяльності або розширити провадження освітньої діяльності за спеціальністю / збільшити ліцензований обсяг за спеціальністю / започаткувати провадження освітньої діяльності з підготовки іноземців та осіб без громадянства за акредитованими спеціальностями / започаткувати провадження освітньої діяльності або розширення провадження освітньої діяльності закладом освіти іноземної держави для філії закладу фахової передвищої освіти _____________________________________________________________________________________
                                                                             (код та найменування спеціальності)
з ліцензованим обсягом _______ осіб.

Здобувач ліцензії (ліцензіат) _____________________________________________________________
                                                                                                  (повне найменування закладу освіти - юридичної
_____________________________________________________________________________________
                                                особи або відокремленого підрозділу, що провадитиме освітню діяльність*)

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                                          (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)

Ідентифікаційний код __________________________________________________________________

Організаційно-правова форма ___________________________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Орган управління _____________________________________________________________________

Місцезнаходження ____________________________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності __________________________________________________

Номер телефону ________________________, номер телефаксу ______________________________,
адреса електронної пошти ______________________________________________________________,
адреса офіційного веб-сайту закладу освіти _________________________________________________

З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності на рівні фахової передвищої освіти ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.

Відомості, зазначені в документах, поданих для ліцензування, є достовірними.