Ліцензіат

________________________________________________
(повне найменування територіально відокремленого
структурного підрозділу юридичної особи)

Керівник територіально відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код територіально відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
 
________________________________________________

Місцезнаходження відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності територіально відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
 
________________________________________________

Номер телефону

________________________________________________

Адреса електронної пошти

________________________________________________