Здобувач ліцензії (ліцензіат) _____________________________________________________________
                                                                                                  (повне найменування закладу освіти - юридичної
_____________________________________________________________________________________
                                                     особи (відокремленого підрозділу, що провадитиме освітню діяльність)*)

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                                        (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)

Ідентифікаційний код __________________________________________________________________

Організаційно-правова форма ___________________________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Орган управління _____________________________________________________________________

Місцезнаходження ____________________________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Номер телефону ____________________________, телефаксу ________________________________,
адреса електронної пошти __________________________________, адреса офіційного веб-сайту закладу освіти _________________________________

З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності на рівні професійної (професійно-технічної) освіти ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.

Відомості, зазначені в документах, поданих для ліцензування, є достовірними.