Прошу видати ліцензію на провадження освітньої діяльності / розширити провадження освітньої діяльності за рівнем повної загальної середньої освіти
_____________________________________________________________________________________
                                                                (початкова освіта, базова середня освіта, профільна середня освіта)

Здобувач ліцензії (ліцензіат) ____________________________________________________________
                                                                                                (повне найменування закладу освіти - юридичної
_____________________________________________________________________________________
                                                                  особи або філії закладу загальної середньої освіти*)

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)

Ідентифікаційний код __________________________________________________________________

Організаційно-правова форма ___________________________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Засновник (засновники) ________________________________________________________________

Місцезнаходження ____________________________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності __________________________________________________

Номер телефону _______________________________________, телефаксу _____________________,
адреса електронної пошти ______________________________________________________________

Адреса офіційного веб-сайту закладу освіти (у разі його відсутності - офіційного веб-сайту засновника (для державних і комунальних закладів освіти)
_____________________________________________________________________________________.

З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності на рівні повної загальної середньої освіти ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.

Відомості, зазначені в документах, поданих для ліцензування, є достовірними.