Ліцензіат

_________________________________________
(повне найменування закладу освіти - юридичної
особи / фізичної особи - підприємця)

Керівник*

_________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код**

_________________________________________

Місцезнаходження

_________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності

_________________________________________

Номер телефону

_________________________________________

Адреса електронної пошти

_________________________________________

У разі звуження провадження освітньої діяльності у відокремленому структурному підрозділі (філії) додатково зазначається:

Ліцензіат

_________________________________________
(повне найменування відокремленого структурного
підрозділу (філії) юридичної особи)

Керівник відокремленого структурного підрозділу (філії) юридичної особи

 
_________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код відокремленого структурного підрозділу (філії) юридичної особи

 
_________________________________________

Місцезнаходження відокремленого структурного підрозділу (філії) юридичної особи

 
_________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності відокремленого структурного підрозділу (філії) юридичної особи

 
_________________________________________

Номер телефону

_________________________________________

Адреса електронної пошти

_________________________________________