Прошу видати ліцензію на провадження освітньої діяльності / розширити провадження освітньої діяльності на рівні дошкільної освіти.

Здобувач ліцензії (ліцензіат) _____________________________________________________________
                                                                                                (повне найменування закладу освіти -
_____________________________________________________________________________________
                                 юридичної особи / та/або відокремленого структурного підрозділу закладу дошкільної освіти*/
                                                       дошкільного підрозділу** / фізичної особи - підприємця***)

Керівник юридичної особи / фізична особа - підприємець****
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              (найменування посади,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                         прізвище, ім'я та по батькові)

Ідентифікаційний код ___________________________________________________________________

Організаційно-правова форма ____________________________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Засновник (засновники) _________________________________________________________________

Місцезнаходження _____________________________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності***** _______________________________________________

Номер телефону ___________________________________, телефаксу __________________________,
адреса електронної пошти _______________________________________________________________

Адреса офіційного веб-сайту закладу освіти (у разі його відсутності - офіційного веб-сайту засновника (для державних і комунальних закладів освіти) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________.

З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності на рівні дошкільної освіти ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.

Відомості, зазначені у документах, поданих для ліцензування, є достовірними.