Найменування юридичної особи (закладу дошкільної освіти) / дошкільного підрозділу / фізичної особи - підприємця __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Найменування відокремленого структурного підрозділу закладу дошкільної освіти (у разі наявності у здобувача ліцензії (ліцензіата) відокремлених структурних підрозділів, що провадитимуть освітню діяльність) ___________________________________________________________________________