Прошу видати ліцензію на провадження освітньої діяльності / розширити провадження освітньої діяльності у сфері позашкільної освіти.

Здобувач ліцензії (ліцензіат) _____________________________________________________________
                                                                                    (повне найменування закладу освіти - юридичної особи та/або філії
_____________________________________________________________________________________
                      (відокремленого структурного підрозділу закладу позашкільної освіти* / іншої юридичної особи для
_____________________________________________________________________________________
                                         структурного підрозділу, основним видом діяльності якого є освітня діяльність у сфері
                                                                    позашкільної освіти** / фізичної особи - підприємця***)

Керівник закладу позашкільної освіти / іншої юридичної особи / фізична особа - підприємець
_____________________________________________________________________________________
                                                     (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)

Ідентифікаційний код ___________________________________________________________________

Організаційно-правова форма ____________________________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Засновник (засновники) _________________________________________________________________

Місцезнаходження _____________________________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності**** ________________________________________________

Номер телефону ___________________________________, телефаксу __________________________,
адреса електронної пошти _______________________________________________________________

Адреса офіційного веб-сайту закладу освіти (у разі його відсутності - офіційного веб-сайту засновника (для державних і комунальних закладів освіти) ____________________________________

З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності у сфері позашкільної освіти ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.

Відомості, зазначені у документах, поданих для ліцензування, є достовірними.