Ліцензіат

_________________________________________________
(повне найменування закладу освіти / наукової установи -
юридичної особи)

Керівник

_________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код юридичної особи

_________________________________________________

Місцезнаходження юридичної особи

_________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності юридичної особи

 
_________________________________________________

Номер телефону

_________________________________________________

Адреса електронної пошти

_________________________________________________

У разі звуження провадження освітньої діяльності у територіально відокремленому структурному підрозділі додатково зазначається: