Ліцензіат

______________________________________________
(повне найменування відокремленого структурного
підрозділу юридичної особи)

Керівник територіально відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
______________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код територіально відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
______________________________________________

Місцезнаходження територіально відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
 
______________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності територіально відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
 
______________________________________________

Номер телефону

______________________________________________

Адреса електронної пошти

______________________________________________