Ліцензіат

____________________________________________________
(повне найменування структурного підрозділу
юридичної особи)

Керівник структурного підрозділу юридичної особи

 
____________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код структурного підрозділу юридичної особи

 
____________________________________________________

Місцезнаходження структурного підрозділу юридичної особи

 
____________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності структурного підрозділу юридичної особи

 
 
____________________________________________________

Номер телефону

____________________________________________________

Адреса електронної пошти

____________________________________________________