Ліцензіат

________________________________________________
(повне найменування закладу освіти - юридичної особи)

Керівник відокремленого структурного підрозділу ліцензіата

 
________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код відокремленого структурного підрозділу

 
________________________________________________

Місцезнаходження відокремленого структурного підрозділу

 
________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності відокремленого структурного підрозділу

 
________________________________________________

Номер телефону

 
________________________________________________

Адреса електронної пошти

________________________________________________