Ліцензіат

_____________________________________________
(повне найменування закладу освіти/наукової
установи - юридичної особи)

Керівник

_____________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код юридичної особи

_____________________________________________

Місцезнаходження юридичної особи

_____________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності юридичної особи

 
_____________________________________________

Номер телефону

_____________________________________________

Адреса електронної пошти

_____________________________________________

У разі переоформлення ліцензій на провадження освітньої діяльності за рівнем вищої освіти та/або освітніми програмами, що передбачають присвоєння професійної кваліфікації з професій, для яких запроваджене додаткове регулювання, у відокремленому структурному підрозділі додатково зазначається:

Ліцензіат

_____________________________________________
(повне найменування відокремленого структурного
підрозділу юридичної особи)

Керівник відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
_____________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
_____________________________________________

Місцезнаходження відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
_____________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності відокремленого структурного підрозділу юридичної особи

 
 
_____________________________________________

Номер телефону

_____________________________________________

Адреса електронної пошти

_____________________________________________