Ліцензіат

________________________________________________
(повне найменування відокремленого структурного
підрозділу юридичної особи)

Керівник структурного підрозділу юридичної особи

 
________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код структурного підрозділу юридичної особи

 
________________________________________________

Місцезнаходження структурного підрозділу юридичної особи

 
________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності структурного підрозділу юридичної особи

 
________________________________________________

Номер телефону

________________________________________________

Адреса електронної пошти

________________________________________________