Здобувач ліцензії ______________________________________________________________________
                                                                                           (повне найменування юридичної особи або
_____________________________________________________________________________________
                                       прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків та інших обов'язкових платежів чи серія та номер паспорта фізичної особи - підприємця, яка через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття такого номера та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті _______________