Керівник юридичної особи ______________________________________________________________
                                                                                                                     (найменування посади,
_____________________________________________________________________________________
                                                                   прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Номер телефону _______________________, телефаксу (за наявності) ___________________, адреса електронної пошти ____________________________________________________________________

Прошу зупинити дію ліцензії на провадження охоронної діяльності, видану відповідно до _____________________________________________________________________________________
                                                                  (реквізити рішення (наказу) МВС про видачу ліцензії)

Додаток: документи на _____ арк.