Керівник юридичної особи ______________________________________________________________
                                                                                                                        (найменування посади,
_____________________________________________________________________________________
                                                                   прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Номер телефону _________________, телефаксу (за наявності) _____________________, адреса електронної пошти _________________________________________________________________

Прошу відновити дію ліцензії на провадження охоронної діяльності, зупинену відповідно до _____________________________________________________________________________________
                                                          (реквізити рішення (наказу) МВС про зупинення дії ліцензії)

Підстави для відновлення дії ліцензії _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Додаток: документи на _____ арк.