Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця

поштовий індекс ______________________________________

область ______________________________________________

район ________________________________________________

назва населеного пункту ________________________________

вулиця _______________________________________________

номер об'єкта (будинку, будівлі, споруди) _________________

номер корпусу ________________________________________

номер офісу/квартири __________________________________