Керівник юридичної особи ______________________________________________________________
                                                                                                                  (найменування посади,
_____________________________________________________________________________________
                                                                     прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Номер телефону __________________, телефаксу (за наявності) ________________, адреса електронної пошти _________________________________________________________________

Прошу анулювати ліцензію на провадження охоронної діяльності, видану відповідно до _____________________________________________________________________________________
                                                           (реквізити рішення (наказу) МВС про видачу ліцензії)