Керівник юридичної особи ______________________________________________________________
                                                                                                                           (найменування посади,
_____________________________________________________________________________________
                                                                         прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Номер телефону _________________, телефаксу (за наявності) ______________, адреса електронної пошти ___________________

Прошу видати ліцензію на провадження охоронної діяльності.

Перелік відокремлених підрозділів, у межах яких планується провадження охоронної діяльності (для юридичних осіб) __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               (повне найменування,
_____________________________________________________________________________________
                                                                           ідентифікаційний код, місцезнаходження)

Контроль за діяльністю суб'єкта господарювання у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про захист економічної конкуренції", резидентами держав, що здійснюють збройну агресію проти України, у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", відсутній.

Додаток: документи на _____ арк.