Заявник ______________________________________________________________________________
                                                    (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків та інших обов'язкових платежів чи серія та номер паспорта фізичної особи - підприємця, яка через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття такого номера та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________