Дата (день, місяць, рік)

Сума доходу, отриманого від здійснення господарської діяльності або незалежної професійної діяльності (грн, коп.)

Сума повернутих покупцям (замовникам) коштів та/або передплати за товари (роботи, послуги)
(грн, коп.)

Загальна сума отриманого доходу, яка підлягає декларуванню (грн, коп.)
(гр. 2 - гр. 3)

Витрати, пов'язані з господарською діяльністю або провадженням незалежної професійної діяльності, які документально підтверджені (грн, коп.)

Сума чистого оподаткованого доходу
(грн, коп.)
(гр. 4, 6, 7, 8, 9, 10)

реквізити документа, що підтверджує понесені витрати

витрати на придбання товарно-матеріальних цінностей, що реалізовані/використані у виробництві продукції, товарів (наданні робіт, послуг), або для використання під час провадження незалежної професійної діяльності

витрати на оплату праці фізичних осіб, що перебувають у трудових відносинах / за виконання робіт, послуг згідно з договорами цивільно-правового характеру

витрати зі сплати податків, зборів, єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, платежів, за одержання ліцензій, дозволів

інші витрати, пов'язані з одержанням доходу / провадженням незалежної професійної діяльності

амортизаційні відрахування ³

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11