№ з/п

Зміст виявленого порушення та/або
недоліку з описом причин і умов, які до нього призвели / дій, які необхідно вчинити для забезпечення ефективного здійснення контрольних повноважень

Посилання на пункти, статті, назву нормативно-правового акта, виконання якого необхідно забезпечити

Строк усунення виявленого порушення та/або недоліку/
вчинення дій

Відмітка про виконання

(дата, підпис)

1

2

3

4

5