Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма (для юридичних осіб) або прізвище, ім'я та по батькові (за наявності), місце проживання (для фізичних осіб - підприємців)

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Код за ЄДРПОУ (для юридичних осіб) або реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичних осіб - підприємців)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової
документації
N 028-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|___|__|__| N |__|__|__|__|

Висновок лікаря
щодо наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) пацієнта:

2. Дата народження: |__|__|__|__|__|__|

3.Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) лікаря, що видає довідку:

4. Висновок лікаря щодо протипоказань до вакцинації проти COVID-19:

5. Рекомендації:

6. Термін дії: