ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО СУТТЄВІ ЗМІНИ В МАЙНОВОМУ СТАНІ СУБ'ЄКТА ДЕКЛАРУВАННЯ

1. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУБ'ЄКТА ДЕКЛАРУВАННЯ

Прізвище

Ім'я

По батькові (за наявності)

Дата народження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)

Реквізити паспорта громадянина України

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

Інформація про місце роботи і посаду, у зв'язку з якою виник обов'язок подати повідомлення

Код в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань

Місце роботи або проходження служби

Займана посада

Тип посади

Категорія посади

Чи належите Ви до службових осіб, які займають відповідальне та особливо відповідальне становище, відповідно до Закону України "Про запобігання корупції"?

Чи належить Ваша посада до посад, пов'язаних з високим рівнем корупційних ризиків, згідно з переліком, затвердженим Національним агентством з питань запобігання корупції?

2. ДОХОДИ, У ТОМУ ЧИСЛІ ПОДАРУНКИ

N
з/п

Дата отримання доходу (набуття у власність)

Вид доходу

Розмір (вартість), грн

Інформація про джерело (джерела) доходу

3. ОБ'ЄКТИ НЕРУХОМОСТІ

N
з/п

Вид та характеристика об'єкта, дата набуття права

Місцезнаходження об'єкта

Вартість на дату набуття права власності, грн

Інформація щодо прав на об'єкт

Інформація про джерело (джерела)

4. ЦІННЕ РУХОМЕ МАЙНО - ТРАНСПОРТНІ ЗАСОБИ

N
з/п

Вид, загальна інформація про об'єкт, ідентифікаційний номер (за наявності), дата набуття права

Марка, модель, рік випуску

Вартість на дату набуття права власності, грн

Інформація про джерело

5. ЦІННІ ПАПЕРИ

N
з/п

Вид цінного папера, дата набуття права

Емітент

Кількість цінних паперів

Номінальна вартість одного цінного папера, грн

Загальна вартість на дату набуття, грн

Інформація про джерело (джерела)

6. КОРПОРАТИВНІ ПРАВА

N
з/п

Загальна інформація про суб'єкта господарювання, дата набуття права

Вартість частки у грошовому вираженні на дату набуття, грн

Частка у статутному (складеному) капіталі (% від загального капіталу)

Інформація про джерело (джерела)

7. ЦІННЕ РУХОМЕ МАЙНО (КРІМ ТРАНСПОРТНИХ ЗАСОБІВ)

N
з/п

Вид об'єкта, дата набуття права

Характеристика об'єкта

Вартість на дату набуття права власності, грн

Інформація про джерело (джерела)

8. НЕМАТЕРІАЛЬНІ АКТИВИ

N
з/п

Вид та загальна інформація про об'єкт, дата виникнення права

Характеристика об'єкта

Вартість на дату набуття права власності, грн

Інформація про джерело (джерела)

КРИПТОВАЛЮТА

N
з/п

Вид та загальна інформація про об'єкт

Дата набуття

Кількість

Вартість, грн

Інформація про постачальника послуг, пов'язаних із обігом криптовалюти

9. ВИДАТКИ

N
з/п

Вид правочину, що спричинив видаток

Предмет правочину, який спричинив разовий видаток

Дата здійснення разового видатку

Розмір разового видатку, грн

Країна, у якій було здійснено видаток