|
Заповнює перевізник**
|
1.
|
Найменування підприємства __________________________________
|
|
2.
|
Вулиця, номер будинку, назва населеного пункту, району, області, поштовий індекс ________
__________________________________
|
Країна: __________________________________
|
|
|
3.
|
Номер телефону __________________________________
|
|
4.
|
Номер факсу __________________________________
|
|
5.
|
Електронна адреса __________________________________
|
Я, що нижче підписався:
|
6.
|
Прізвище та власне ім'я: __________________________________
|
|
7.
|
Посада на підприємстві: __________________________________
|
заявляю, що водій:
|
8.
|
Прізвище та власне ім'я: __________________________________
|
|
9.
|
Дата народження: __________________________________
|
|
10.
|
Посвідчення водія: серія _____ N _______, видане ________________
|
|
11.
|
Почав працювати на підприємстві з (день/місяць/рік)/серія водійського посвідчення _____ N _______, виданого ________________
|
протягом періоду***:
|
12.
|
з (година / день / місяць / рік): ..............................................................................................................
|
|
13.
|
по (година / день / місяць / рік): ...........................................................................................................
|
|
14.
|
перебував у стані тимчасової непрацездатності;
перебував у відпустці;
не здійснював перевезення пасажирів та/або вантажів;
виконував іншу роботу, відмінну від керування транспортним засобом.
|
|
Дата
|
Підпис
|
|