N з/п

Номер акта (довідки) перевірки

Дата складання акта (довідки)

Код за ЄДРПОУ чи реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта*

Найменування підприємства/ прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) громадянина

Тип перевірки (планова, позапланова, невиїзна)

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) керівника групи з проведення перевірки

Період, що підлягав перевірці

Донараховано митних та інших платежів, а також пені (грн)

Номер та дата податкових повідомлень - рішень, винесених за результатами перевірки

Дата та вхідний номер листа отримання рішення суду на проведення перевірки (у разі проведення перевірки за рішенням суду)

Дата та вихідний номер листа щодо передачі матеріалів до правоохоронних органів (у разі проведення перевірки за рішенням суду)

з

по

сума у розрізі видів платежів

разом

сума штрафних санкцій згідно з податковим повідомленням - рішенням

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15