N з/п
Відомості про складений документ
Код за ЄДРПОУ чи реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта*
Найменування підприємства / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) громадянина
Період перевірки
Дата вручення документа підприємству/ громадянину
Примітка
найменування
дата
з
по
1
2
3
4
5
6
7
8
9