N
з/п

Відомості про складений документ

Код за ЄДРПОУ чи реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта*

Найменування підприємства / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) громадянина

Період перевірки

Дата вручення документа підприємству/ громадянину

Примітка

найменування

дата

з

по

1

2

3

4

5

6

7

8

9