____________________________
(посада керівника митного органу)

______________
(підпис)

_____________________
(власне ім'я, прізвище)

М. П. (за наявності)

Строк дії посвідчення продовжено до ________________20__ року на підставі наказу
__________________________________.
(номер та дата наказу, найменування митного органу)

____________________________
(посада керівника митного органу)

______________
(підпис)

_____________________
(власне ім'я, прізвище)

М. П. (за наявності)

Мені, __________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) керівника підприємства або уповноваженої ним особи, посада) пред'явлено службові посвідчення посадових осіб митного органу, які уповноважені здійснювати перевірку, та посвідчення на право проведення перевірки від ____________ 20__ року N ________ та вручено копію наказу від ____________ 20__ року N _________ про проведення _____________ документальної перевірки.

___/____/_______
(дата)

_____________
(час вручення)

___________________
(підпис)