_______________
(дата)

N _____________

__________________________________
(найменування підприємства)
__________________________________
(код за ЄДРПОУ чи реєстраційний номер облікової картки платника податків)

Відповідно до пункту 1 статті 349 Митного кодексу України керівнику підприємства або уповноваженій ним особі __________________________________,
(посада, прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
пред'явлено під розписку посвідчення на право проведення перевірки від ____________ 20__ року N ____________.

Керівника підприємства або уповноважену ним особу
__________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

повідомлено, що відповідно до вимоги частини шостої статті 349 Митного кодексу України акт про відмову від підпису в посвідченні на право проведення перевірки є підставою для початку проведення такої перевірки.

Акт складено у 2 прим.