________________
(дата)

N _______

На підставі __________________________________ Митного кодексу України,
(підпункт, пункт, частина, стаття)
наказу __________________________________ від ____________ 20__ року N ______
(найменування митного органу)
посадові особи митного органу __________________________________
(прізвища, імена, по батькові (за наявності),
__________________________________
їх посади, спеціальні звання)
__________________________________
мали право приступити ____________ 20__ року до проведення документальної
__________________________________
(планової чи позапланової)
перевірки підприємства __________________________________
(найменування, код за ЄДРПОУ чи реєстраційний номер облікової картки платника податків)
за місцезнаходженням __________________________________
за період з __________ 20__ року по __________ 20__ року.

Підприємство поінформовано про початок проведення перевірки повідомленням від ____________ 20__ року N ________, яке отримано ____________ 20__ року.*

Керівнику підприємства або уповноваженій ним особі __________________________________
(прізвище, ім'я,
__________________________________
по батькові (за наявності)
пред'явлено копію наказу від ____________ 20__ року N ____, посвідчення на право проведення перевірки від ____________ 20__ року N ____ та службові посвідчення посадових осіб. Після пред'явлення зазначених документів, керівником підприємства або уповноваженою ним особою відмовлено у допуску посадових осіб митного органу до проведення перевірки.

Акт складено в 1 прим.