_______________
(дата складання)

N _____________

На підставі __________________________________ Митного кодексу України,
(підпункт, пункт, частина, стаття)
наказу __________________________________ від ____________ 20__ року N ________
(найменування митного органу)
посадові особи митного органу __________________________________
(прізвища, імена, по батькові (за наявності), їх посади, спеціальні звання)
__________________________________
провели документальну __________________________________ перевірку
(планова або позапланова)
__________________________________
(найменування підприємства / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) громадянина,
__________________________________
код за ЄДРПОУ чи реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія
(за наявності) та номер паспорта*)
__________________________________
(місцезнаходження / місце проживання)
за період з ____________ 20__ року по ____________ 20__ року (або за окремими митними деклараціями).

Керівнику підприємства або уповноваженій ним особі (громадянину)
__________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
пред'явлено складений акт (довідку) про результати перевірки від ____________ 20__ року N _____ з додатками, в отриманні (підписанні) якого відмовлено.

Відповідно до частини шостої статті 354 Митного кодексу України листом _____________________
(найменування митного органу)
від ____________ 20__ року N ________ підприємству (громадянину) направлено у порядку, визначеному статтею 42 Податкового кодексу України, перший примірник акта (довідки) про результати перевірки з додатками та повідомлено про терміни повернення підписаного його (її) першого примірника та щодо направлення підприємству (громадянину) його (її) другого примірника акта (довідки).

Поштове відправлення від ____________ 20__ року N _______________________,