Сума балів, нарахована потужності оператора __________________________________

Ступінь ризику, до якого віднесена потужність оператора __________________________________

Дата останньої перевірки потужності оператора __________________________________

Періодичність здійснення планових заходів державного контролю потужності ___________________

___ ____________ 20__ р.
(дата підписання акта категоризації потужності)