КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ 
ПОСТАНОВА

від 10 листопада 2010 р. № 1025 
Київ

Про затвердження зразків актових записів цивільного стану, описів та зразків бланків свідоцтв
про державну реєстрацію актів цивільного стану

{Із змінами, внесеними згідно з Постановами КМ 
№ 755 від 16.09.2015 
№ 1114 від 16.12.2015}

{Установити, що:

наявний залишок бланків свідоцтв про смерть, зразки яких затверджені цією Постановою, використовується органами державної реєстрації актів цивільного стану в повному обсязі;

свідоцтва про смерть, видані до набрання чинності Постановою КМ № 755 від 16.09.2015, є дійсними і обміну не підлягають

згідно з Постановою КМ № 755 від 16.09.2015}

Відповідно до частини третьої статті 9 та частини першої статті 18 Закону України "Про державну реєстрацію актів цивільного стану" Кабінет Міністрів України постановляє:

1. Затвердити такі, що додаються:

зразки актових записів цивільного стану;

описи та зразки бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану.

2. Установити, що:

наявний залишок бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, зразки яких затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. № 1367 "Про затвердження зразків книг реєстрації актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний вісник України, 2002 р., № 38, ст. 1775), використовується органами державної реєстрації актів цивільного стану в повному обсязі;

свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану, видані до набрання чинності цією постановою, є дійсними і обміну не підлягають.

3. Визначити серії бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, що видаються органами державної реєстрації актів цивільного стану, згідно з додатком.

4. Визнати такими, що втратили чинність:

постанову Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. № 1367 "Про затвердження зразків книг реєстрації актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний вісник України, 2002 р., № 38, ст. 1775);

постанову Кабінету Міністрів України від 12 березня 2003 р. № 316 "Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. № 1367" (Офіційний вісник України, 2003 р., № 11, ст. 484);

постанову Кабінету Міністрів України від 28 липня 2003 р. № 1169 "Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. № 1367" (Офіційний вісник України, 2003 р., № 31, ст. 1624).

Прем'єр-міністр України

М.АЗАРОВ

Інд. 31

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025 
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України 
від 16 вересня 2015 р. № 755)

СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ

{Зразок бланка в редакції Постанови КМ № 755 від 16.09.2015}

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

ОПИС 
бланка свідоцтва про народження

Бланк свідоцтва про народження має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу блакитного кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для внесення таких відомостей про дитину:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно згори донизу, розміщені:

напис "народився(лася)" та поля для внесення відомостей про дату народження;

напис "Місце народження" та поля для внесення відповідних відомостей.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про народження:

"про що ______ числа ______________ місяця _______ року складено актовий запис № ______________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Батьки" з вирівнюванням по центру (по ширині);

напис "Батько" та поля для внесення відомостей про батька;

напис "Мати" та поля для внесення відомостей про матір;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ № ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток 
до опису бланка свідоцтва 
про народження

Свідоцтво про народження

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025 
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України 
від 16 вересня 2015 р. № 755)

ОПИС 
бланка свідоцтва про смерть

Бланк свідоцтва про смерть має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу темно-сірого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис “Україна”, нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком “СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ”.

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для внесення таких відомостей про померлу особу:

“Прізвище”;

“ім’я”, “по батькові”;

напис “Дата народження” та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік народження;

напис “Місце народження” та поля для внесення відповідних відомостей про місце народження;

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис “помер(ла)” та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік смерті;

напис “у віці” та поле для внесення віку.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про смерть:

“про що ______ числа _______________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис № ____________”.

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис “Місце смерті” та поля для внесення відповідних відомостей про місце смерті;

напис “Місце державної реєстрації” та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис “Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво” та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис “Дата видачі”, поля для внесення числа, місяця і року, напис “року”;

напис “МП”;

напис “Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану” та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис “Серія Х-ХХ № ХХХХХХ”, в якому “Х-ХХ” - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; “ХХХХХХ” - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

{Опис бланка в редакції Постанови КМ № 755 від 16.09.2015}

Додаток 
до опису бланка свідоцтва про смерть 
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України  
від 16 грудня 2015 р. № 1114)

{Бланк}

{Додаток до опису бланка в редакції Постанов КМ № 755 від 16.09.2015, № 1114 від 16.12.2015}

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

ОПИС 
бланка свідоцтва про шлюб

Бланк свідоцтва про шлюб має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу рожевого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для внесення таких відомостей про нареченого:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "який народився", поля для внесення відомостей про дату народження, напис "року";

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство.

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для внесення таких відомостей про наречену:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "яка народилася", поля для внесення відомостей про дату народження, напис "року";

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство;

напис "зареєстрували шлюб" та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік державної реєстрації шлюбу.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про шлюб:

"про що _______ числа _____________ місяця ________ року складено відповідний актовий запис № ______________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Прізвище після державної реєстрації шлюбу";

напис "чоловіка" та поле для внесення відомостей про прізвище чоловіка після державної реєстрації шлюбу;

напис "дружини" та поле для внесення відповідних відомостей про прізвище дружини після державної реєстрації шлюбу;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ № ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток 
до опису бланка свідоцтва про шлюб

Свідоцтво про шлюб

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

ОПИС 
бланка свідоцтва про розірвання шлюбу

Бланк свідоцтва про розірвання шлюбу має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу сірого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Шлюб між чоловіком" та поля для внесення відомостей про прізвище, ім'я, по батькові чоловіка;

напис "і дружиною" та поля для внесення відомостей про прізвище, ім'я, по батькові дружини.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про розірвання шлюбу:

"розірвано, про що ______ числа ___________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис № _____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

одним рядком напис "Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється прізвище";

напис "йому" та поле для внесення відповідних відомостей;

напис "їй" та поле для внесення відповідних відомостей;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Свідоцтво видано" та поля для внесення відомостей про прізвище, ім'я, по батькові особи, якій видано свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ № ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток 
до опису бланка свідоцтва 
про розірвання шлюбу

Свідоцтво про розірвання шлюбу

ЗАТВЕРДЖЕНО 
постановою Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

ОПИС 
бланка свідоцтва про зміну імені

Бланк свідоцтва про зміну імені має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу жовтого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються такі назви полів для внесення відомостей:

"Прізвище";

"власне ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "що народився(лася)" та поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

поля для внесення відомостей про місце народження.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про зміну імені:

"змінив(ла) ім'я, про що ____ числа ____________ місяця ________ року складено відповідний актовий запис № ____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

одним рядком напис "Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації зміни імені" та поля для внесення відповідних відомостей;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі" та поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ № ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток 
до опису бланка свідоцтва про зміну імені

Свідоцтво про зміну імені

Додаток 
до постанови Кабінету Міністрів України 
від 10 листопада 2010 р. № 1025

СЕРІЇ БЛАНКІВ 
свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, що видаються органами державної реєстрації актів цивільного стану Автономної Республіки Крим, областей, мм. Києва та Севастополя