ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 3 листопада 2004 р. N 532/274/136-ос/1406

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 листопада 2004 р. за N 1455/10054 

ТЕХНІЧНИЙ ОПИС ЛИСТКА НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

1. Загальний вигляд листка непрацездатності

1.1. Листок непрацездатності виготовлено на аркуші паперу формату 146 х 210 мм з допуском ± 0,5 мм.

1.2. Текст листка непрацездатності розміщується на обох боках аркуша. Формат набору: на лицьовому боці - 194 х 131 мм з допуском ± 0,5 мм, на зворотному боці - 188 х 126 мм з допуском ± 0,5 мм.

1.3. Поля:

1.3.1. Лицьовий бік:

- верхнє - 7 мм;

- нижнє - 9 мм;

- ліве - 4 мм;

- праве - 10 мм.

Допуск на розміри полів ± 0,5 мм.

1.3.2. Зворотний бік:

- верхнє - 10 мм;

- нижнє - 11 мм;

- ліве - 10 мм;

- праве - 10 мм.

Допуск на розміри полів ± 0,5 мм.

1.4. Загальний вигляд:

1.4.1. Лицьовий бік:

З правого боку листка непрацездатності на відстані 10 мм від краю проходить вертикальна суцільна лінія.

Лицьовий бік листка непрацездатності складається з двох частин, розділених одна від одної суцільною лінією відрізу, що проходить паралельно до верхнього краю аркуша на відстані 39 ± 0,5 мм від нього і проводиться від правого до лівого поля. Верхня частина розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить від верхнього поля до лінії відрізу на відстані 17 ± 0,5 мм від лівого краю.

Нижня частина лицьового боку аркуша розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 8 ± 0,5 мм від лівого краю і проводиться від лінії відрізу до нижнього поля, права частина - для оформлення текстової частини листка непрацездатності. Угорі і внизу нижньої частини лицьового боку справа прямокутником, окресленим суцільною лінією, виділено місце для печатки лікувально-профілактичного закладу. Розмір прямокутника - 16 х 9 мм з допуском на розміри ± 0,5 мм. Прямокутники розміщуються горизонтально на відстані 20 ± 0,5 мм від лінії відрізу і нижнього краю аркуша.

1.4.2. Зворотний бік:

Зворотний бік листка непрацездатності складається з п'яти частин, що розділяються одна від одної суцільними лініями, які проходять паралельно до верхнього краю на відстані 39, 71, 91, 122 мм з допуском ± 0,5 мм на кожний розмір від правого до лівого поля.

Перша частина є цілісною і містить текст, її нижнім краєм є лінія відрізу.

Друга, третя, четверта і п'ята частини поділяються на дві половини вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 24 ± 0,5 мм від лівого краю аркуша від лінії відрізу до нижнього поля.

До складу п'ятої частини входять дві таблиці: перша складається з 4 колонок і 8 рядків, друга - з 6 колонок і 2 рядків. Таблиці починаються від вертикальної лінії, що ділить частини на дві половини, і закінчуються біля правого поля.

2. Основні технічні та захисні характеристики паперу для виготовлення бланків листків непрацездатності

Для виготовлення бланків листків непрацездатності використовується папір, що має такі технічні характеристики:

1. Склад за волокном: деревна целюлоза - 100 %.

2. Маса 1 м ² - 70 г.

3. Відсутність оптичного вибілювача.

4. Колір - білий.

5. Розривна довжина, м, не менше - 3000.

6. Ступінь проклеювання, мм: 1,2 - 1,8.

7. Гладкість (за Бекком), С: 30 - 80.

8. Непрозорість, % - 86.

9. Водяний знак двотоновий плоскосітчастий.

10. Захисні волокна двох видів:

- видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів;

- не видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів.

3. Текст листка непрацездатності

3.1. Лицьовий бік:

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності вертикально розміщено текст: "Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров'я". Висота першої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура - Times New Roman, кг 8/8).

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом: "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами). Гарнітура - Pragmatica Cond CTT, кг 14, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм. У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА (гарнітура Times New Roman, кг 9), висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" розміщено слова, написані великими літерами напівжирним шрифтом Pragmatica Cond CTT, кг 9: "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N", висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Продовжується напис пунктирною лінією довжиною 20 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Наступні два рядки призначені для заповнення лікарем паспортних даних хворого і позначені пунктирною лінією довжиною 76 мм. Під першою пунктирною лінією зроблено напис малими літерами в дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)" (Times New Roman, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм), під другою - напис "(місце роботи, найменування підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче - напис "Виданий" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 65 мм, рядок закінчується текстом "20.... р.". Під пунктирною лінією - напис у дужках "(число, місяць)" (Times New Roman, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Відстань між рядками - 7 мм.

Праворуч від цього напису проведена пунктирна лінія довжиною 37 мм, розміщена на 2 мм нижче від першої пунктирної лінії, під нею - напис "(прізвище лікаря)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче від цієї лінії зроблено напис "N медичної карти" (Times New Roman, кг 8/10, висота літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 8 мм, а ще на 7 мм нижче - пунктирна лінія довжиною 37 мм, під пунктирною лінією - напис "Підпис одержувача" (Times New Roman, кг 6, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Справа у верхній частині листка непрацездатності за суцільною вертикальною лінією розміщено вертикальний напис "КОРІНЕЦЬ" великими літерами. Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

Верхня частина лицьового боку відокремлена від нижньої суцільною лінією, під якою в центрі аркуша - напис "ЛІНІЯ ВІДРІЗУ" (великими літерами) (Times New Roman, кг 8, розряджений). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм.

Справа внизу, у нижній половині листка непрацездатності, за суцільною вертикальною лінією розміщено напис "ПРИМІТКА:". Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

На нижній частині лицьового боку зліва на відстані 8 ± 0,5 мм від лівого краю проходить вертикальна суцільна лінія від лінії відрізу до нижнього краю листка. Зліва, у нижній половині листка, проходить вертикальний текст "ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ" (великими літерами). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

У лівій половині нижньої частини листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами) (гарнітура - Pragmatica Cond CTT, кг 14, напівжирний, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм). У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА, гарнітура Times New Roman, кг 9, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом, гарнітура Times New Roman, кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами) розміщено слова великими літерами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" (напівжирним шрифтом Pragmatica Cond CTT, кг 9, висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм), які продовжуються пунктирною лінією довжиною 18 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Під написами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" та "відповідне підкреслити" на відстані один від одного 7 ± 0,5 мм розташовані 4 пунктирні лінії довжиною 103 ± 0,5 мм.

Під першою пунктирною лінією у дужках зроблено напис "(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров'я)" (висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Гарнітура Times New Roman, кг 6).

Таким самим шрифтом зроблено написи:

Під другою пунктирною лінією посередині напис у дужках "(число, місяць)".

Під третьою пунктирною лінією напис у дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)".

Під четвертою пунктирною лінією напис у дужках "(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)".

На початку другої пунктирної лінії надруковане слово "Виданий" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), закінчується рядок текстом "20.... р.".

Третя пунктирна лінія за 14 мм до кінця має слово "Вік" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм) і продовжується пунктирною лінією на 8 мм.

Під пунктирною лінією у дужках напис "(повних років)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Справа в таблиці набрано текст (гарнітура Times New Roman, кг 6) у 4 графи:

- "Печатка закладу охорони здоров'я" 16 х 9 мм;

- "Чол.", "Жін." (позначення) 16 х 4 мм;

- "відповідне підкреслити" 16 х 7 мм;

- "Шифр МКХ-10" 16 х 7 мм; продовжується пунктирною лінією довжиною 7 мм.

Нижче розміщена графа висотою 10 мм на всю ширину аркуша, розділена на 2 колонки:

- у лівій колонці шириною 64 мм напис "Діагноз первинний:" (Pragmatica Cond CTT, кг 7, висота літери великої - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - 1,5 мм, ширина - 1 мм);

- у правій колонці шириною 74 мм напис "Діагноз заключний:", шрифт однаковий з лівою колонкою (кг 7, гарнітура Pragmatica Cond CTT).

Далі графа висотою 14 мм на всю ширину листка, ширина графи - 127 мм.

Графа містить текст:

"Причина непрацездатності: захворювання загальне - 1, професійне та його наслідки - 2, наслідок аварії на ЧАЕС - 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки - 4, невиробничі травми - 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство - 6, санаторно-курортне лікування - 7, вагітність та пологи - 8, ортопедичне протезування - 9, догляд (вік) _____________ - 10".

Текст набраний кг 8, гарнітура - Times New Roman, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм.

Далі листок непрацездатності оформлений як таблиця висотою приблизно в 37 мм, що складається з двох колонок.

Ліва колонка має чотири графи:

- Перша графа висотою 7 мм, довжиною 63 мм з написом "РЕЖИМ:" (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами) у лівому верхньому куті графи.

- Друга графа лівої колонки висотою 10 мм, довжиною 63 мм містить написи у вигляді двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- у першому рядку напис "Перебував у стаціонарі";

- у другому рядку напис "З", потім пунктирна лінія довжиною 18 мм, далі напис "20__ р. до", пунктирна лінія довжиною 18 мм та напис "20__ р." і має такий вигляд:

"Перебував у стаціонарі

з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р."

- Третя графа лівої колонки висотою 12 мм, довжиною 63 мм містить 3 рядки з написом (Times New Roman, кг 8):

- перший рядок має напис "Перевести тимчасово на іншу роботу";

- другий рядок має напис " з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р.";

- третій рядок містить напис "Підпис голови ЛКК" (ЛКК - великими літерами), який закінчується пунктирною лінією довжиною 27 мм, у кінці лінії - місце для печатки у вигляді прямокутника з розміром по вертикалі - 5 мм, по горизонталі - 10 мм, що містить дві великі літери "М. П.".

- Четверта графа складається з двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- перший рядок містить напис "Видачу листка непрацездатності дозволяю:";

- другий рядок містить напис "Підпис головного лікаря", який продовжується пунктирною лінією довжиною 20 мм і закінчується місцем для печатки у вигляді прямокутника з розмірами по вертикалі - 5 мм, по горизонталі - 10 мм з великими літерами "М. П." (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами).

Права колонка має три графи:

- Перша графа висотою 7 мм, довжиною до 63 мм містить 2 рядки:

- перший рядок містить напис "Відмітки про порушення режиму:" (гарнітура Times New Roman, кг 8);

- другий рядок має напис "Підпис лікаря" (гарнітура Times New Roman, кг 7) і пунктирну лінію довжиною 42 мм.

- Друга графа містить 2 рядки:

- перший рядок містить напис "Направлений до МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім пунктирна лінія довжиною 26 мм закінчується написом "20.... р." (гарнітура Times New Roman, кг 8);

- другий рядок містить напис "Підпис голови ЛКК" (ЛКК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 38 мм (Times New Roman, кг 8).

- Третя графа має 4 рядки (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- перший рядок містить напис "Оглянутий у МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 28 мм закінчується написом "20.... р.";

- другий рядок містить напис "Висновок МСЕК" (МСЕК - великими літерами) і закінчується пунктирною лінією довжиною 40 мм;

- третій рядок - пунктирна лінія довжиною 61 мм;

- четвертий рядок містить напис "Підпис голови МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 25 мм, яка закінчується прямокутником розміром по вертикалі - 6 мм, по горизонталі - 10 мм, з написом у прямокутнику в два рядки - у першому дві великі літери "М. П.", у другому рядку напис "МСЕК" (великими літерами). Написи "РЕЖИМ", "ЛКК", "МСЕК", "М. П." і перші літери початку написів у рядках надруковані літерами висотою приблизно 2 мм, шириною - приблизно 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Усі інші написи зроблені літерами висотою приблизно 1,5 мм, шириною приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Нижче колонок розміщується графа висотою 4 мм, шириною на весь бланк, де напис "ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД РОБОТИ" (великими літерами, розряджений) розміщується посередині графи, висота літер - приблизно 2 мм, ширина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Далі нижче розміщено 5 граф на всю ширину листка, перша - висотою 5,5 мм і 4 однакові графи висотою приблизно до 7 мм.

Усі графи розділені на чотири вертикальні колонки:

- перша колонка - ширина приблизно 20 мм, у верхній графі має напис "З якого числа", усі чотири нижчі графи мають текст "З" (велика літера, кг 7, гарнітура Times New Roman), потім тоновану смугу шириною приблизно 15 мм, висотою - приблизно 3 мм, під нею в дужках - напис "(число, місяць, рік)" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);

- друга колонка, ширина приблизно 53 мм, у верхній графі напис "До якого числа включно" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери); під тонованою смугою в усіх чотирьох графах напис у дужках "(словами число і місяць)" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);

- третя колонка у верхній графі містить напис "Посада і прізвище лікаря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7);

- четверта колонка у верхній графі має напис "Підпис та печатка лікаря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7).

Нижче цих граф: листок непрацездатності фігурною дужкою розділений надвоє. Зліва напис "СТАТИ ДО РОБОТИ" (великими літерами), висота літер - 2 мм, ширина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літерами, кг 7). Нижче напис "З" (гарнітура Times New Roman, великою літерою, кг 7); потім - тонована смуга довжиною 68 мм, під нею напис у дужках "(словами число і місяць)" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6).

Нижче посередині напис "ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ" (великими літерами), висота літер - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літерами, кг 7).

Нижче рядок з написом з великої літери "Видано новий листок непрацездатності (продовження) N" і пунктирна лінія довжиною 10 мм. Літери висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 6). Праворуч фігурної дужки на рівні тонованої смужки - 2 паралельні пунктирні лінії довжиною 30 мм на відстані 7 мм одна від одної, під першою пунктирною лінією напис "посада, прізвище", під другою пунктирною лінією напис "підпис лікаря" (Times New Roman, малими літерами, кг 6).

У правому нижньому кутку листка непрацездатності місце для печатки закладу охорони здоров'я у вигляді прямокутника довжиною 16 мм, висотою 8 мм. Посередині напис "Печатка закладу охорони здоров'я". Написи зроблені літерами висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (Times New Roman, починається з великої літери, кг 6).

3.2. Зворотний бік:

У верхній половині першої частини зворотного боку посередині великими літерами зроблений напис "ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ", виділений напівжирним шрифтом, прописними літерами (гарнітура Times New Roman, кг 9/13).

Далі - текст оформлено з кожного нового рядка:

- "Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності." напівжирним шрифтом (гарнітура Times New Roman, кг 9).

- "Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності." (Times New Roman, кг 9, п/ж). Відстань між рядками - 5 мм.

Далі - розмір тексту, аналогічний прийнятому на лицьовому боці (гарнітура Times New Roman, кг 7).

У лівій половині другої частини розміщено вертикальний напис "Заповнюється табельником або уповноваженою особою".

У правій половині другої частини - пунктирна лінія довжиною 107 мм, під якою - напис у дужках "(назва підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, малими літерами, кг 6). Нижче розміщено текст з кожного нового рядка; починається з великої літери (гарнітура Times New Roman, кг 7):

- "Структурний підрозділ" продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм, "Посада" (продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм); "Таб. N" (продовжено пунктирною лінією довжиною 11 мм);

- "Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити)";

- "Не працював з "___" ____________ 20__ р. до "___" ____________ 20__ р.";

- "Неробочі дні за період непрацездатності _________________" (продовжено пунктирною лінією довжиною 64 мм, під якою - напис у дужках "(числа)", надрукований малими літерами (гарнітура Times New Roman, кг 6);

- "До роботи став з "___" ____________ 20__ р.";

- "Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи" (продовжено пунктирною лінією довжиною 49 мм);

- "Дата" (продовжено пунктирною лінією довжиною 38 мм).

У лівій половині третьої частини зроблено вертикальний напис:

"Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою".

У правій половині третьої частини розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери).

- "Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеранів війни (потрібне підкреслити)";

- "Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити)".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами).

У лівій половині четвертої частини зроблено вертикальний напис:

"Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги".

У правій половині четвертої частини словосполучення "ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:" розташоване посередині сторінки (напівжирний шрифт, великими літерами, гарнітура Times New Roman, кг 7). Нижче розміщено текст з кожного нового рядка (починається з великої літери, гарнітура Times New Roman, кг 7). Вигляд має такий:

- "З тимчасової непрацездатності в розмірі __________ % за _______ робочих (календарних) днів";

- "З вагітності та пологів у розмірі ___________ % за _________ робочих (календарних) днів";

- "Допомога не надається з причини: __________" (далі - пунктирна лінія довжиною 70 мм, яка продовжується з нового рядка, її довжина - 107 мм);

- "Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від ____________ 20__ р. N ______".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами).

У лівій половині п'ятої частини розміщується вертикальний напис "Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери), а посередині правої половини - словосполучення "ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літерами).

Нижче розміщено текст "Місячний оклад (далі - пунктирна лінія довжиною 24 мм) грн.", "Денна тарифна ставка (пунктирна лінія довжиною 26 мм) грн.".

Далі текст оформлений як таблиця, що складається з 4 колонок і 8 рядків. Висота першого рядка - 6 мм, з другого до восьмого рядка - 3 мм. Ширина першої колонки - 14 мм, другої - 14 мм, третьої - 42 мм, четвертої - 42 мм. У першому рядку відповідно в стовпчиках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери):

- "Місяці";

- "Кількість робочих днів (годин)";

- "Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески";

- "Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата". На восьмому рядку розміщено слово "Усього:", під яким - суцільна лінія довжиною 112 мм. Нижче розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери) "При переведенні під час хвороби на іншу роботу з "___" ____________ 20__ р. до "___" ____________ 20__ р. заробітна плата за ..... днів становить ................. грн.".

Посередині правої половини розміщено словосполучення "НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літерами, п/ж). Далі - текст, оформлений як таблиця, що складається з 6 колонок і 3 рядків.

Висота першого рядка - 7 мм, другого і третього - по 3 мм. Ширина першої колонки - 14 мм, другої - 13 мм, третьої - 15 мм, четвертої - 19 мм, п'ятої - 14 мм, шостої - 38 мм. У першому рядку відповідно в колонках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7):

- "З якого часу і до якого";

- "За скільки днів (годин)";

- "Розмір допомоги в % до заробітної плати";

- "Денна (годинна) допомога в грн. і коп.";

- "Усього нараховано";

- "Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(усього нараховано - сума словами)" (гарнітура Times New Roman, кг 6).

Нижче розміщено такий текст (гарнітура Times New Roman, кг 7):

"Включено до платіжної відомості за (пунктирна лінія довжиною 28 мм) місяць 20....р.".

Нижче текст, набраний гарнітурою Times New Roman, кг 7. Вигляд має такий:

В. о. директора Департаменту
організації медичної допомоги
населенню Міністерства охорони
здоров'я України 

 В. М. Таран 

Директор Департаменту
політики державного соціального
страхування Міністерства праці та
соціальної політики України 

 О. П. Скрипник 

Начальник Управління з питань
надання допомоги Виконавчої
дирекції Фонду соціального
страхування з тимчасової
втрати працездатності 

 В. Г. Єнін 

Начальник Управління
медико-соціальних послуг
потерпілим Виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України 

 Л. В. Гайдук