Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб - фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,

контактний номер мобільного телефону __________________________________________________,

паспорт або посвідка на (постійне/тимчасове) проживання:

серія (за наявності) __________________________ N ______________________, виданий (видана) _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________ ___ ____________ ____ р.,
                                                              (ким і коли (за наявності)
реєстраційний номер облікової картки платника податків
_____________________________________________________________________________________
                                     (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією
_____________________________________________________________________________________,
                                                                             (за наявності) та номером паспорта)

прошу призначити житлову субсидію для відшкодування витрат на оплату внесків за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, оплату абонентського обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються в багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити потрібне);

прошу призначити житлову субсидію на понаднормову площу житла, оскільки за зазначеною адресою зареєстровані (фактично проживають) лише непрацездатні особи (не досягли повноліття; отримують пенсію за віком, у зв'язку із втратою годувальника; отримують пенсію по інвалідності; досягли пенсійного віку, встановленого статтею 26 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування", і отримують пенсію за вислугою років; отримують державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю; отримують державну соціальну допомогу особі, яка не має права на пенсію; отримують державну соціальну допомогу особі з інвалідністю; отримують тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату) (підкреслити потрібне);

прошу кошти житлової субсидії перераховувати:

  через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги;

  на рахунок у банку N ________________________________________________________________
МФО ____________ код ___________ найменування банку __________________________________.

Відомості про внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, плату за абонентське обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються у багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку (підкреслити потрібне)

Найменування виду послуги, внеску тощо

Номер особового рахунка

Найменування організації, що надає послуги, об'єднання співвласників багатоквартирного будинку / житлово-будівельного кооперативу

Примітки

Житлова послуга - послуга з управління багатоквартирним будинком, витрати на управління багатоквартирним будинком, у якому створено об'єднання співвласників багатоквартирного будинку / житлово-будівельний кооператив

Послуга з постачання природного газу

Послуга з розподілу природного газу

Послуга з централізованого водопостачання

Послуга з постачання гарячої води

Послуга з централізованого водовідведення

Послуга з постачання теплової енергії

Послуга з постачання електричної енергії

Послуга з розподілу електричної енергії

Послуга з поводження з побутовими відходами (твердими, великогабаритними, ремонтними)

Послуга з поводження з побутовими відходами (рідкими) або вивезення рідких нечистот

Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку теплової енергії

Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку гарячої води

Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку питної води

Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водопостачання

Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водовідведення

Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання гарячої води

Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання теплової енергії

Плата за абонентське обслуговування за послугою з поводження з побутовими відходами

Я поінформований (поінформована) про інформаційну взаємодію між структурними підрозділами з питань соціального захисту населення, Мінсоцполітики, уповноваженими банками, які забезпечують банківське обслуговування реалізації механізму надання житлових субсидій у грошовій формі, організацією, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги, та організаціями, що надають послуги, об'єднаннями співвласників багатоквартирних будинків/житлово-будівельними кооперативами, яка здійснюється відповідно до Положення про порядок призначення житлових субсидій, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р. N 848 "Про спрощення порядку надання населенню субсидій для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива".

У разі виникнення обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку; зміна переліку отримуваних житлово-комунальних послуг; придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень; заборгованість понад три місяці за виконавчими провадженням про стягнення аліментів), а також у разі отримання одноразового доходу в сумі, що перевищує 25-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, зобов'язуюся протягом 30 календарних днів письмово повідомити про це структурному підрозділу з питань соціального захисту населення.

У разі виникнення обставин, за яких втрачається право на отримання житлової субсидії на понаднормову площу житла (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку; працевлаштування або виникнення інших джерел доходів, окрім зазначених у декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії), зобов'язуюся протягом 30 календарних днів письмово повідомити про це структурному підрозділу з питань соціального захисту населення.

У разі зміни виплатних реквізитів мого банківського рахунка зобов'язуюся протягом 10 календарних днів письмово повідомити про це структурному підрозділу з питань соціального захисту населення.

___ ____________ 20__ р.

__________________
(підпис)

Розділ I. Загальні відомості

1. ___________________________________________________________________________________
                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

2. Характеристика житлового приміщення/будинку:

наявність розділених особових рахунків у підприємствах, що надають комунальні послуги так/ні (підкреслити потрібне);

загальна площа житлового приміщення/будинку/його частини (за наявності розділених особових рахунків) ________ кв. метрів;

опалювана площа житлового приміщення/будинку/його частини (за наявності розділених особових рахунків) ________ кв. метрів;

будинок індивідуальний/багатоквартирний (підкреслити потрібне);
кількість поверхів у будинку __________

3. Особливості домогосподарства:
багатодітна сім'я, прийомна сім'я, дитячий будинок сімейного типу (підкреслити потрібне)

4. Дані про осіб, які входять до складу домогосподарства, і їх зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб - фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) у житловому приміщенні/будинку

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

Сімейний стан

Число, місяць і рік народження

Серія (за наявності) та номер паспорта або посвідки на постійне/
тимчасове проживання

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Примітки*

Розділ II. Дані про членів сім'ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання)

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

Сімейний зв'язок з особою із складу домогоспо-
дарства

Число, місяць і рік народження

Серія (за наявності) та номер паспорта або посвідки на постійне/
тимчасове проживання

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Примітки*

Розділ III. Дані про види та суми доходів осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім'ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), інформація щодо яких відсутня в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов'язкового державного соціального страхування за період (у тому числі закордонні грошові перекази) з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р.

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

вид доходу

сума доходу, гривень

найменування організації, у якій отримано дохід

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку і з року випуску яких минуло менше ніж 15 років (крім мопеда, причепа), що перебувають у власності або володінні осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім'ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання)

Прізвище, ініціали власника

Транспортний засіб марки

Державний номерний знак

Рік випуску

Автомобілі, отримані через структурні підрозділи з питань соціального захисту населення

Розділ V. Інформація про придбання майна, товарів, цінних паперів, фінансових інструментів, віртуальних активів, оплату робіт або послуг (крім медичних, освітніх, житлово-комунальних), проведення платежів за правочинами, якими передбачено набуття майнових прав на нерухоме майно та/або транспортні засоби (механізми) (крім об'єктів спадщини та дарування), здійснення внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, про сплату коштів на благодійну діяльність, надання поворотної/безповоротної фінансової допомоги, позики на суму, яка на дату купівлі (оплати, реалізації) перевищує 50 тис. гривень, протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії

Прізвище, ініціали

Вид придбаного майна, цінних паперів, фінансових інструментів, віртуальних активів, товарів, оплачених робіт/послуг, здійснення інших із зазначених платежів

Вартість, гривень

Дата придбання майна, цінних паперів, фінансових інструментів, віртуальних активів, товарів оплати робіт/послуг, здійснення інших із зазначених платежів

Розділ VI. Інформація про придбання безготівкової та/або готівкової іноземної валюти, банківських металів на загальну суму, що перевищує 50 тис. гривень, протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії

Прізвище, ініціали покупця іноземної валюти, банківських металів

Різновид іноземної валюти, банківських металів

Вартість на дату купівлі, гривень

Дата придбання іноземної валюти, банківських металів

Розділ VII. Відомості про наявність у власності осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім'ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), коштів на депозитних рахунках у розмірі, що перевищує 100 тис. гривень

Прізвище, ініціали власника

Найменування банку, в якому відкрито депозитний рахунок

Сума коштів на рахунку, гривень

Дата відкриття рахунка

Розділ VIII. Дані про суми аліментів, сплачених особами, які входять до складу домогосподарства, а також членами сім'ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), за умови документального підтвердження фактичної сплати з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р.

Прізвище, ініціали платника аліментів

Прізвище, ініціали отримувача аліментів

Сума, гривень

Відмітка про наявність заборгованості понад три місяці за виконавчим провадженням про стягнення аліментів, (так/ні)

Розділ IX. Відомості про наявність у власності осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім'ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання) житлових приміщень (квартири, будинку) (крім тих, які перебувають у спільній сумісній або частковій власності)

Прізвище, ініціали власника

Вид житлового приміщення (квартира, будинок)

Адреса фактичного розташування

Особлива характеристика житлового приміщення**

____________
* Інформація про фактичне проживання особи за адресою домогосподарства, про належність до непрацездатних осіб (не досягли повноліття; отримують пенсію за віком, у зв'язку із втратою годувальника; отримують пенсію по інвалідності; досягли пенсійного віку, встановленого статтею 26 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування", і отримують пенсію за вислугою років; отримують державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю; отримують державну соціальну допомогу особі, яка не має права на пенсію; отримують державну соціальну допомогу особі з інвалідністю; отримують тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату); про наявність пільгової категорії; про присвоєння особі правового статусу зниклої безвісти, про рішення суду про визнання особи безвісно відсутньою, про перебування особи за кордоном сукупно понад 60 днів протягом періоду, за який враховуються доходи для призначення житлової субсидії, про причину перебування особи за кордоном, про надання особою соціальних послуг, про перебування особи в місцях позбавлення/обмеження волі або застосування до неї заходів забезпечення кримінального провадження у вигляді відсторонення від роботи (посади), запобіжних заходів у вигляді домашнього арешту або тримання під вартою, а також про перебування у складних життєвих обставинах, спричинених інвалідністю, тривалою хворобою, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я встановленого зразка, алко- або наркозалежністю, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я, який забезпечує надання первинної медичної допомоги, на підставі довідки закладу охорони здоров'я, що провадить діяльність з надання наркологічної допомоги населенню, в якому особа перебувала на диспансерному обліку, встановленого зразка).

** Зазначаються "1", якщо житлове приміщення розташоване в населених пунктах, що розташовані на тимчасово окупованій території в Донецькій та Луганській областях, Автономній Республіці Крим і м. Севастополі, та у населених пунктах, що розташовані на лінії зіткнення; "2" - якщо житлове приміщення непридатне для проживання, що підтверджено актом обстеження технічного стану житлового приміщення.

Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних або недостовірних відомостей про осіб, які входять до складу домогосподарства, та членів сім'ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), їх доходи, майновий стан і витрати, мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов'язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії.

___ ____________ 20__ р.

__________________".
(підпис)