Голові правління
банківської установи

1. Особа

   Юридична особа                          Фізична особа - підприємець

   Код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________________________________

   Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________

   Серія та номер паспорта* _____________________________________________________________

2. Найменування фермерського господарства (сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу) або прізвище, ім'я, по батькові засновника фермерського господарства ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. Місцезнаходження або місце проживання
______________________________________________________________________________________

4. Документи:

  копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи), копія статуту сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу та списку його членів;

  відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою (щодо сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу - для кожного члена кооперативу);

  копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20000000 гривень; фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, - копія фінансового звіту за останній квартал; сільськогосподарському обслуговуючому кооперативу - баланс і звіт про фінансові результати за останній звітний період за встановленою формою або виписка з банку про рух коштів на поточному рахунку (для сільськогосподарських обслуговуючих кооперативів, зареєстрованих у поточному році);

  згода заявника щодо надання про нього Мінекономіки інформації, яка становить банківську таємницю або містить персональні дані, за формою, визначеною уповноваженим банком;

   копія сертифіката, що засвідчує сортові якості насіння;

   копія сертифіката, що засвідчує посівні якості насіння;

   копія платіжного доручення про оплату за насіння;

   копія накладної (товарно-транспортної накладної) на придбане насіння;

   копія акта про висів придбаного насіння;

  витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань про те, що:

                      не порушено справу про банкрутство;

                      не перебуває на стадії ліквідації;                    не визнано банкрутом;

  довідка, чинна на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі

У разі закупівлі насіння у фізичних осіб - підприємців, яких не включено до Реєстру суб'єктів насінництва та розсадництва, одержувачі додатково до вищезазначених документів подають:

   Атестат на насіння - на базове насіння;

   Свідоцтво на насіння - на сертифіковане насіння;

   Свідоцтво на гібридне насіння - на насіння гібридів першого покоління (F1).

5. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача часткової компенсації вартості в банківській установі для перерахування часткової компенсації:

   код згідно з ЄДРПОУ банку ___________________________________________________________

   МФО ______________________________________________________________________________

   номер поточного рахунку _____________________________________________________________

   найменування державної банківської установи ___________________________________________

6. Вартість придбаного насіння

Культура

Сорт/
гібрид

Фізичні особи - підприємці та юридичні особи, у яких закуплено насіння

Дата придбання

Кількість насіння, т

Вартість 1 т закупленого насіння (без ПДВ), грн

Загальна вартість придбаного насіння
(без ПДВ), грн

1

2

3

4

5

6

7

7. Ознайомлено

   з вимогами пунктів 7, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року N 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена).

8. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.

9. Підписант

Для юридичної особи:

   керівник

   уповноважена особа

Для фізичної особи - підприємця:

   підприємець

   представник

   (реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та
                                     номер паспорта*)

____________________________________    ____________________   "___"___________ 20__ року
                  (прізвище, ім'я, по батькові)                                   (підпис)

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).

** У разі одноосібного ведення такого господарства.

за ____________
(місяць)

_____
(рік)

Реквізити банку:

Код згідно з ЄДРПОУ банку ___________

МФО _____________

Рахунок банку _____________

N з/п

Область

Одержувачі часткової компенсації вартості насіння сільськогосподарських рослин

Фізичні особи - підприємці та/або юридичні особи, у яких закуплено насіння

Культура

Сорт/
гібрид

Кількість насіння, т

Вартість
1 т
(без ПДВ), грн

Загальна вартість придбаного насіння
(без ПДВ), грн

Сума коштів, що підлягає частковій компенсації загальної вартості

найменування / прізвище, ім'я, по батькові

серія та номер паспорта*

код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

Разом:

Сума, що підлягає частковій компенсації, усього

___________________________
(словами)

за ____________
(місяць)

_____
(рік)

_____________________________________________________________________
                      (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи банківської установи)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ р.

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), реєстраційний номер облікової картки платника податків є закритими персональними даними та не підлягають оприлюдненню.

Реквізити банку:

Код згідно з ЄДРПОУ банку ___________

МФО _____________

Рахунок банку _____________

N з/п

Область

Одержувачі часткової компенсації вартості насіння сільськогосподарських рослин

Фізичні особи - підприємці та/або юридичні особи, у яких закуплено насіння

Культура

Сорт/
гібрид

Кількість насіння, т

Вартість
1 т
(без ПДВ), грн

Загальна вартість придбаного насіння
(без ПДВ), грн

Сума коштів, що підлягає частковій компенсації загальної вартості, грн

найменування / прізвище, ім'я, по батькові

серія та номер паспорта*

код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

Разом:

Сума, що підлягає частковій компенсації, усього

___________________________
(словами)

за ____________
(місяць)

_____
(рік)

_____________________________________________________________________
                      (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи банківської установи)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ р.

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), реєстраційний номер облікової картки платника податків є закритими персональними даними та не підлягають оприлюдненню.

Фермерське господарство
(сільськогосподарський
обслуговуючий кооператив) _______________
________________________________________
Код згідно з ЄДРПОУ_____________________

ЗАТВЕРДЖУЮ
Голова фермерського господарства (керівник сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу)
__________________  ____________
                (П. І. Б.)                            (підпис)

"___" ____________ 20__ року

N
з/п

Культура

Сорт /
гібрид

Площа, га

Витрати насіння

за нормою

фактично

вартість 1 т закупленого насіння (без ПДВ), грн

загальна вартість насіння (без ПДВ), грн

на 1 га, кг

на всю площу, т

на 1 га, кг

на всю площу, т

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Агроном* _____________________
                                            (підпис)

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Бухгалтер*_____________________
                                           (підпис)

______________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

____________
* У разі наявності.

Реєстраційний номер заявки ______
___ ____________ 20__ року

Голові регіональної комісії з надання фінансової підтримки сільськогосподарським обслуговуючим кооперативам за рахунок бюджетних коштів _________________________
_________________________________________________
                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________
                                                     (область)

__________________________________________________________________________ (далі - СОК)
                                   (найменування сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу)

1. Загальні відомості про СОК:

Адміністративно-територіальна одиниця (область) _________________________________________

Дата державної реєстрації ______________________________________________________________

Поштова адреса _______________________________________________________________________

Код згідно з ЄДРПОУ __________________________________________________________________

Напрям діяльності _____________________________________________________________________

Кількість членів СОК ________________ осіб, з них фермерських господарств __________________

Кількість землі у членів СОК, га _________________________________________________________

Для СОК молочарського, м'ясного напряму діяльності - кількість тварин, ідентифікованих та зареєстрованих відповідно до законодавства __________, з них корів, кіз, овець _________ голів.

Для СОК із заготівлі та переробки продуктів бджільництва - кількість пасік _______ одиниць.

П. І. Б. керівника ______________________________________________________________________

Контактний телефон керівника __________________________________________________________

2. Обґрунтування необхідності отримання фінансової підтримки __________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                        (потреба в обладнанні/техніці та мета його/її використання)

3. Перелік та вартість обладнання для отримання фінансової підтримки

Найменування заводу-виробника, постачальника обладнання, техніки

Обладнання, техніка

Кількість одиниць

Вартість одиниці без ПДВ, грн

Загальна вартість без ПДВ, грн

Сума сплаченої СОК вартості,
з них

вид

марка

100 % вартості без ПДВ, грн

ПДВ, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

1, 2, 3, ..

Усього:

1, 2, 3, ..

Усього:

Разом:

4. Документи

  копії статуту СОК та список членів;

  витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань СОК;

  витяг (витяги) з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань фермерського господарства (фермерських господарств) - члена (членів) СОК;

  відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності та/або користування земельною ділянкою (для членів СОК плодово-ягідного, овочевого напрямів діяльності, а також із заготівлі та переробки дикорослих ягід, грибів і рослин);

  довідка, чинна на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі;

  довідка, видана банком, із зазначенням реквізитів банківського рахунку СОК;

  копія платіжного доручення;

  акт приймання-передачі техніки та обладнання;

  свідоцтво про реєстрацію транспортного засобу та/або машини (якщо техніка підлягає обов'язковій державній або відомчій реєстрації).

5. Ознайомлено:

  з вимогами Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року N 106, ознайомлений (ознайомлена).

6. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.

7. Керівник СОК _____________________________________________________________________

___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

____________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

N
з/п

Дата, реєстраційний N заявки СОК

Найменування СОК, дата державної реєстрації

Код згідно з ЄДРПОУ, напрям діяльності СОК

П. І. Б. керівника СОК, телефон, поштова адреса

Назва та кількість документів, що додаються до заявки СОК, прим. арк.

Підпис представника СОК

Підпис секретаря регіональної комісії

Хронологія розгляду та результат (внесено до реєстру СОК - одержувачів фінансової підтримки чи щодо СОК комісія прийняла рішення про повернення документів)

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

N з/п

Найменування СОК, дата державної реєстрації, поштова адреса

Реєстраційний N заявки СОК

Код згідно з ЄДРПОУ та напрям діяльності СОК

Банківські реквізити СОК
(найменування банку, МФО, розрахунковий рахунок)

Найменування заводу-виробника, постачальника обладнання, техніки

Обладнання, техніка

Сума сплаченої СОК вартості обладнання, техніки в грн,
з них:

Сума фінансової підтримки у розмірі 70 % вартості без ПДВ, грн (не > 3 млн грн на один СОК)

вид

марка

100 % вартості без ПДВ

ПДВ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

1

2

Усього:

2

1

2

Усього:

Разом:

Керівник структурного підрозділу з питань агропромислового розвитку облдержадміністрації, голова регіональної комісії

 
_____________________
(підпис)

 
_______________________________
(П. І. Б.)

N з/п

Область

Найменування СОК, дата державної реєстрації, поштова адреса

Код згідно з ЄДРПОУ та напрям діяльності СОК

Банківські реквізити СОК
(найменування банку, МФО, розрахунковий рахунок)

Найменування заводу-виробника, постачальника обладнання, техніки

Обладнання, техніка

Сума сплаченої СОК вартості обладнання, техніки в грн,
з них

Сума фінансової підтримки у розмірі 70 % вартості без ПДВ, грн (не > 3 млн грн на один СОК)

вид

марка

100 % вартості без ПДВ

ПДВ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

1

2

Усього:

2

1

2

Усього:

Разом:

Голові правління
банківської установи

1. Особа

   Юридична особа                         Фізична особа - підприємець

   Код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________________________________

   Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________

   Серія та номер паспорта* _____________________________________________________________

2. Найменування фермерського господарства або прізвище, ім'я, по батькові засновника фермерського господарства ____________________________________________________________

3. Місцезнаходження або місце проживання ______________________________________________
______________________________________________________________________________________

4. Документи:

  копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи), копія статуту сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу та списку його членів;

  копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20000000 гривень (для фермерського господарства), фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, - копія фінансового звіту за останній квартал;

  згода заявника щодо надання про нього Мінекономіки інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані, за формою, визначеною уповноваженим банком;

  відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою;

   копія платіжного доручення, що підтверджує оплату через уповноважений банк;

   акт приймання-передавання техніки та обладнання

Свідоцтво про реєстрацію транспортного засобу та/або машини (якщо техніка підлягає обов'язковій державній або відомчій реєстрації)

   свідоцтво про державну реєстрацію техніки:             так              ні
                                                                 (якщо техніка підлягає обов'язковій реєстрації)

  витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань про те, що:

                не порушено справу про банкрутство;            не перебуває на стадії ліквідації;

                не визнано банкрутом;

  довідка, чинна на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі.

5. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача часткової компенсації вартості в банківській установі для перерахування часткової компенсації:

   код згідно з ЄДРПОУ банку ___________________________________________________________

   МФО ______________________________________________________________________________

   номер поточного рахунку _____________________________________________________________

   найменування державної банківської установи____________________________________________

6. Вартість придбаної техніки та обладнання згідно з переліком, сформованим Мінекономіки

Техніка та обладнання

Найменування та код згідно з ЄДРПОУ заводу-виробника, його філій (відокремлених підрозділів), що мають власний код згідно з ЄДРПОУ, та/або його дилера

Дата придбання

Кількість техніки, од.

Вартість одиниці техніки та обладнання (без ПДВ), грн

Загальна вартість придбаної техніки та обладнання (без ПДВ), грн

вид

марка

1

2

3

4

5

6

7

7. Ознайомлено

   з вимогами пунктів 10, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для часткової компенсації вартості сільськогосподарської техніки та обладнання, спеціальних вагонів для перевезення зерна, обладнання для виробництва біоетанолу та електроенергії з біомаси, що були залучені у вітчизняних виробників, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 березня 2017 року N 130, та з вимогами пунктів 10, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року N 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена).

8. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.

9. Підписант

Для юридичної особи:

   керівник

   уповноважена особа

Для фізичної особи - підприємця:

   підприємець

   представник

   (реєстраційний номер облікової картки платника податків /
                                     серія та номер паспорта*)

________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).

** У разі одноосібного ведення такого господарства.

Голові правління
банківської установи

1. Особа

   Юридична особа                     Фізична особа - підприємець

   Код згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________________________

  Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________

   Серія та номер паспорта* ____________________________________________________________

2. Найменування фермерського господарства (сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу) або прізвище, ім'я, по батькові засновника фермерського господарства

______________________________________________________________________________________

3. Місцезнаходження або місце проживання _____________________________________________

4. Документи:

  копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи), копія статуту сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу та списку його членів;

  відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою (щодо сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу - для кожного члена кооперативу);

  копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20000000 гривень; фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, - копія фінансового звіту за останній квартал; сільськогосподарському обслуговуючому кооперативу - баланс і звіт про фінансові результати за останній звітний період за встановленою формою або виписка з банку про рух коштів на поточному рахунку (для сільськогосподарських обслуговуючих кооперативів, зареєстрованих у поточному році);

  згода заявника щодо надання про нього Мінекономіки інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані, за формою, визначеною уповноваженим банком;

  номер та дата укладання кредитного договору ___________________________________________

   сума кредиту _______________________________________________________________________

   відсоткова ставка банку за користування кредитом _______________________________________

   термін дії кредитного договору (число, місяць, рік) ________________________________________

   цільове призначення кредиту _________________________________________________________

  витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань про те, що:

                       не порушено справу про банкрутство;

                       не перебуває на стадії ліквідації;                 не визнано банкрутом;

  довідка, чинна на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі

5. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача часткової компенсації відсоткової ставки за залученим кредитом, наданим уповноваженим банком, для перерахування відсоткової ставки:

   код згідно з ЄДРПОУ банку ___________________________________________________________

   МФО _____________________________________________________________________________

  номер поточного рахунку ____________________________________________________________

   найменування уповноваженої банківської установи _______________________________________

6. Ознайомлено

   з вимогами пунктів 11, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року N 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена).

7. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.

8. Підписант

Для юридичної особи:

   керівник

   уповноважена особа

Для фізичної особи - підприємця:

   підприємець

   представник

   (реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та
                                      номер паспорта*)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

____________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).

** У разі одноосібного ведення такого господарства.

Реквізити банку:

Код згідно з ЄДРПОУ банку ___________

МФО _____________

Рахунок банку _____________

N з/п

Область

Найменування позичальника

Цільове призначення кредиту

Рік першого подання заявки

Термін дії кредитного договору
(з __ до __)

Обсяг кредиту за договором, грн**

Відсоткова ставка за користування кредитом, %

Ставка НБУ, %

Сума сплачених відсотків за користування кредитом, грн

Сума компенсації, грн

найменування / прізвище, ім'я, по батькові

серія та номер паспорта*

код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків

попередній реєстр

цей реєстр

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Разом:

Сума, що підлягає частковій компенсації, усього

___________________________
(словами)

за ____________
(місяць)

_____
(рік)

_____________________________________________________________________
                      (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи банківської установи)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ р.

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), реєстраційний номер облікової картки платника податків є закритими персональними даними та не підлягають оприлюдненню.

** Зазначається щодо кожного клієнта один раз відповідно до суми підписаного кредитного договору.

Генеральному директору Українського державного фонду підтримки фермерських господарств

1. Особа

   Юридична особа                   Фізична особа - підприємець

   Код згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________________________

  Реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________________

   Серія та номер паспорта* ____________________________________________________________

2. Найменування фермерського господарства або прізвище, ім'я, по батькові засновника фермерського господарства ____________________________________________________________

3. Місцезнаходження або місце проживання _____________________________________________

4. Дата реєстрації фермерського господарства
_____________________________________________________________________________________

Голова фермерського господарства (П. І. Б.)
_____________________________________________________________________________________

Члени фермерського господарства згідно з установчим документом:

1. ___________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________

5. Документи:

  копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи);

  відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою;

  копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20000000 гривень, фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, - копія фінансового звіту за останній квартал;

  згода заявника щодо надання про нього Мінекономіки інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані;

  витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань про те, що:

  не порушено справу про банкрутство;

  не перебуває на стадії ліквідації;                                    не визнано банкрутом;

  довідку, чинну на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі

6. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача фінансової підтримки - новоствореного фермерського господарства:

  код згідно з ЄДРПОУ банку __________________________________________________________

   МФО _____________________________________________________________________________

   номер поточного рахунку ____________________________________________________________

  найменування банківської установи ____________________________________________________

7. Ознайомлено

   з вимогами пунктів 11 ¹, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року N 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена).

8. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.

9. Підписант

Для юридичної особи:

   керівник

   уповноважена особа

Для фізичної особи - підприємця:

   підприємець

   представник

    (реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія
                                      та номер паспорта*)

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

____________
(підпис)

"____"__________ 20__ року

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).

** У разі одноосібного ведення такого господарства.

N з/п

Область

Найменування одержувача бюджетної субсидії

Банківські реквізити одержу-
вача

Дата реєстрації фермер-
ського госпо-
дарства

Площа земель сільсько-
господар-
ського призна-
чення, га

Сума коштів, що підлягає виплаті, грн

наймену-
вання фермер-
ського госпо-
дарства

серія та номер пас-
порта**

код згідно з ЄДРПОУ / реєстра-
ційний номер облікової картки платника податків

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Разом:

____________
* Реєстр подається у форматі Excel.

** Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), реєстраційний номер облікової картки платника податків є закритими персональними даними та не підлягають оприлюдненню.

_______________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи Укрдержфонду)

"___" ____________ 20__ р.

_________
(підпис)

Генеральному директору Українського державного фонду підтримки фермерських господарств

1. Особа

   Юридична особа                    Фізична особа - підприємець

   Код згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________________________

  Реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________________

   Серія та номер паспорта* ____________________________________________________________

2. Найменування фермерського господарства або прізвище, ім'я, по батькові засновника фермерського господарства ____________________________________________________________

3. Місцезнаходження або місце проживання: ____________________________________________

4. Дата реєстрації фермерського господарства

_____________________________________________________________________________________

Голова фермерського господарства (П. І. Б.)
_____________________________________________________________________________________

дата народження _______________________

  копія сторінок 1, 2 паспорта

Члени фермерського господарства згідно з установчим документом:

1. ___________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________

5. Документи:

  копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи);

  відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою;

  копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20000000 гривень, фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, - копія фінансового звіту за останній квартал;

  згода заявника щодо надання про нього Мінекономіки інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані;

  витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань про те, що:

  не порушено справу про банкрутство;

  не перебуває на стадії ліквідації;                                          не визнано банкрутом;

  довідку, чинну на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі

6. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача фінансової підтримки фермерського господарства:

  код згідно з ЄДРПОУ банку __________________________________________________________

   МФО _____________________________________________________________________________

  номер поточного рахунку ____________________________________________________________

  найменування банківської установи ____________________________________________________

7. Ознайомлено

   з вимогами пунктів 11 ², 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року N 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена).

8. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.

9. Підписант

Для юридичної особи:

   керівник

   уповноважена особа

Для фізичної особи - підприємця:

   підприємець

   представник

   (реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія
                                     та номер паспорта*)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

____________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).

** У разі одноосібного ведення такого господарства.

N з/п

Область

Найменування одержувача бюджетної субсидії

Банківські реквізити одержувача

Дата реєстрації фермерського господарства

Площа земель сільськогоспо-
дарського призначення,

га

Бюджетна субсидія з розрахунку на:

Сума коштів, що підлягає виплаті, грн

кількість зареєстро-
ваних членів

голова ФГ віком до 35 років

найменування фермерського господарства

серія та номер паспорта**

код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Разом:

____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи Укрдержфонду)

"___" ____________ 20__ р.

_______________
(підпис)

____________
* Реєстр подається у форматі Excel.

** Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), реєстраційний номер облікової картки платника податків є закритими персональними даними та не підлягають оприлюдненню.